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IGeL : Votre guide sur les coûts et le remboursement dans la GKV et la PKV
Le système de santé allemand garantit une couverture médicale de base complète. Cependant, dans les cabinets médicaux, les patients se voient souvent proposer des services que leur assurance maladie ne couvre pas de manière standard. Il s'agit de prestations de santé individuelles, ou IGeL en abrégé.
Ce guide explique ce que sont exactement les IGeL, met en lumière les différences fondamentales dans la prise en charge des coûts par l'assurance maladie légale (Gesetzliche Krankenversicherung - GKV) et l'assurance maladie privée (Private Krankenversicherung - PKV), et vous fournit une aide à la décision éclairée.
Que sont exactement les prestations de santé individuelles (IGeL) ?
Pour comprendre le concept des IGeL, un aperçu des deux piliers du système de santé allemand est essentiel :
Assurance maladie légale (GKV) : Elle fonctionne selon le principe de solidarité. Les prestations sont définies dans le Code social V (Sozialgesetzbuch V - SGB V) et doivent respecter le principe d'économie – elles doivent être « suffisantes, appropriées et économiques ». Le catalogue des prestations de la GKV est contraignant pour tous les assurés.
Assurance maladie privée (PKV) : Elle est basée sur le principe d'équivalence. L'étendue des prestations est déterminée individuellement dans le contrat d'assurance et est garantie contractuellement. Les primes dépendent du tarif, de l'âge et de l'état de santé au moment de la conclusion du contrat.
Les IGeL se situent précisément dans la lacune entre la couverture standard de la GKV et les désirs individuels des patients. Il s'agit de prestations médicales, diagnostiques ou préventives qui ne font pas partie du catalogue des prestations de la GKV. Les assurés de la GKV doivent donc les payer eux-mêmes s'ils souhaitent en bénéficier. Dans la PKV, le terme « IGeL » n'existe pas formellement ; il n'y a ici qu'une distinction entre les prestations couvertes par le tarif et celles qui ne le sont pas.
Exemples typiques de prestations IGeL : De la prévention au confort
Les offres IGeL comprennent souvent des prestations de prévention ou de service dont le bénéfice médical n'a pas été jugé strictement nécessaire par le Comité fédéral conjoint (Gemeinsamer Bundesausschuss - G-BA) ou n'a pas encore été évalué positivement de manière concluante. Voici des exemples courants :
Prévention étendue :
Examens échographiques supplémentaires pendant la grossesse
Dépistage précoce du glaucome (mesure de la pression intraoculaire)
Tests sanguins spécifiques pour le dépistage du cancer (par exemple, test PSA pour le cancer de la prostate)
Aides visuelles et corrections oculaires :
Lunettes et lentilles de contact pour adultes (sauf en cas de déficience visuelle grave)
Traitements oculaires au laser tels que LASIK
Dentisterie :
Nettoyage dentaire professionnel
Prothèses dentaires de haute qualité, par exemple des implants au lieu de la couverture standard (pont)
Méthodes de guérison alternatives :
Ostéopathie ou acupuncture (en dehors des indications reconnues par la GKV)
Traitements par des praticiens de la santé (Heilpraktiker)
Prestations de confort et de service :
Certificats médicaux pour les clubs de sport ou les voyages
Conseils de vaccination pour les voyages
Prise en charge des coûts des IGeL : GKV vs PKV en comparaison directe
La gestion des prestations en dehors du catalogue GKV diffère fondamentalement entre les deux systèmes.
Situation pour les assurés de la GKV
Pour les assurés de la GKV : les prestations IGeL doivent être entièrement payées par le patient lui-même. Le médecin est légalement tenu de vous informer en détail sur les coûts encourus avant le traitement et de conclure un contrat de traitement écrit avec vous.
Important : Ceci ne doit pas être confondu avec les quotes-parts légales. Les quotes-parts (par exemple, pour les médicaments ou les séjours à l'hôpital) s'appliquent aux prestations *dans* le catalogue GKV et sont légalement limitées à 2 % du revenu brut annuel (1 % pour les malades chroniques).
Une assurance complémentaire privée peut être un ajout judicieux pour combler spécifiquement les lacunes de couverture concernant les IGeL qui vous sont personnellement importantes (par exemple, pour les prothèses dentaires, les lunettes ou les praticiens de la santé).
Situation pour les assurés de la PKV
Le remboursement d'une prestation, considérée comme une IGeL dans la GKV, par la PKV dépend exclusivement du tarif choisi. Un contrat PKV définit l'étendue des prestations de manière précise. Nombre des IGeL mentionnées ci-dessus peuvent – selon le tarif – être remboursées en tout ou en partie.
Principe de remboursement des coûts : Vous recevez une facture du médecin et la soumettez à votre assurance, qui vous rembourse les frais conformément à votre tarif.
Remboursement des primes (BRE) : De nombreux tarifs offrent un remboursement des primes si vous ne soumettez aucune facture pendant un an. Cela crée une incitation à prendre en charge soi-même les factures mineures (qui pourraient être considérées comme des IGeL) afin de garantir un remboursement élevé.
[Image : Infographie comparant la prise en charge des coûts des IGeL dans la GKV et la PKV]alt=