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Prothèses dentaires : une comparaison neutre des prestations GKV et PKV
La santé bucco-dentaire joue un rôle central dans le bien-être. Lorsqu'une prothèse dentaire devient nécessaire, la question se pose pour les assurés de savoir quelles sont les coûts pris en charge par l'assurance maladie. Les systèmes de l'assurance maladie légale (GKV) et de l'assurance maladie privée (PKV) adoptent des approches fondamentalement différentes à cet égard. Cet article examine les réglementations respectives et montre comment la couverture d'assurance peut être complétée par des assurances complémentaires.
1. Le double système d'assurance maladie en Allemagne
Assurance maladie légale (GKV) : La GKV est basée sur le principe de solidarité. Les cotisations dépendent du revenu, les prestations sont basées sur les besoins médicaux et sont définies uniformément dans le SGB V. Elles sont soumises à l'obligation d'efficacité ("suffisant, approprié, économique").
Assurance maladie privée (PKV) : La PKV suit le principe d'équivalence. Les cotisations sont basées sur le risque individuel et le tarif choisi. Les prestations sont convenues individuellement contractuellement et ne peuvent pas être réduites unilatéralement par l'assureur.
2. Prothèses dentaires dans la GKV : le système des subventions forfaitaires
Dans la GKV, la prestation pour les prothèses dentaires est basée sur une subvention forfaitaire basée sur le diagnostic. Cela signifie :
La base est le diagnostic : La caisse maladie verse un montant fixe, qui dépend du diagnostic dentaire (par exemple, "une dent manquante"), et non de la prothèse réellement choisie.
Couverture de la prestation standard : La subvention forfaitaire couvre 60 % des coûts moyens de la thérapie standard médicalement nécessaire (prestation standard).
Carnet de bonus : Grâce à des contrôles réguliers, la subvention augmente après 5 ans à 70 % et après 10 ans à 75 % des coûts de la prestation standard.
Participation personnelle : Si le patient choisit une prothèse de meilleure qualité (par exemple, un implant au lieu d'un bridge), il ne reçoit également que la subvention forfaitaire pour la prestation standard. Les coûts supplémentaires considérables doivent être entièrement à sa charge.
Orthodontie : Les traitements sont généralement pris en charge par la GKV uniquement pour les enfants et les adolescents en cas de malocclusions prononcées.
3. Prothèses dentaires dans la PKV : liberté contractuelle et dépendance du tarif
Dans la PKV, l'étendue des prestations pour les prothèses dentaires dépend de manière significative du tarif choisi.
Étendue des prestations personnalisable : Les assurés peuvent choisir un tarif qui correspond à leurs besoins – d'une couverture de base à une couverture premium.
Exemples de prestations tarifaires :
Remboursements élevés en pourcentage (par exemple, 80-100 %) pour les couronnes, les bridges et les prothèses.
Prise en charge des coûts pour les implants et les greffes osseuses.
Remboursement des inlays ou des obturations de haute qualité.
Prise en charge de l'orthodontie également pour les adultes.
Base de facturation : La facturation est basée sur le barème des honoraires pour les dentistes (GOZ).
Principe du remboursement des frais : L'assuré reçoit une facture, la règle et la soumet pour remboursement conformément au tarif.
4. Assurances complémentaires : combler les lacunes de prestations de manière ciblée
Pour les assurés GKV : Une assurance complémentaire dentaire privée est le moyen le plus courant d'augmenter la subvention forfaitaire légale et de réduire la participation personnelle. Les coûts des implants ou d'autres prothèses de meilleure qualité peuvent ainsi être couverts.
Pour les assurés PKV : Dans la PKV, les prestations dentaires font déjà partie du tarif principal. Un "complément" n'est généralement pas nécessaire ici, car l'étendue des prestations est choisie directement lors de la souscription.
Conclusion et recommandations
La GKV offre, grâce au système de subventions forfaitaires, une couverture de base solide pour la prestation standard médicale. Pour une couverture au-delà, une assurance complémentaire dentaire privée est un complément judicieux.
La PKV offre la possibilité de définir l'étendue des prestations pour les prothèses dentaires de manière individuelle et contractuellement garantie. Le montant du remboursement dépend directement du tarif choisi.
Pour votre décision, vous devriez considérer les points suivants :
Vos droits aux prestations : Quel type de prothèse souhaitez-vous en cas de besoin (standard ou premium) ?
Votre situation financière : Quel est votre budget pour les cotisations mensuelles et une éventuelle participation personnelle ?
Votre propension au risque : Préférez-vous une subvention fixe (GKV) ou un remboursement des frais en pourcentage (PKV) ?