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Facture médicale dans la PKV : un contrôle des faits sur le principe du remboursement des frais
Le déroulement d'une visite chez le médecin en Allemagne diffère fondamentalement selon que l'on est assuré par l'assurance maladie légale (GKV) ou privée (PKV). Une question fréquente concerne le paiement des factures médicales dans l'assurance maladie privée (PKV) : En tant qu'assuré privé, doit-on toujours payer d'avance ses factures ?
Cet article examine les différents principes de facturation dans l'assurance maladie légale (GKV) et l'assurance maladie privée (PKV). Nous expliquons les mécanismes sous-jacents et montrons ce qui attend les assurés dans les deux systèmes dans la pratique.
Bases des systèmes d'assurance maladie allemands
Assurance maladie légale (GKV) : La GKV, dans laquelle environ 90 % de la population est assurée, est basée sur le principe de solidarité. Les cotisations sont dépendantes du revenu, tandis que les prestations sont axées sur les besoins médicaux. Dans le système de répartition, les recettes courantes sont utilisées pour financer les dépenses de santé actuelles.
Assurance maladie privée (PKV) : La PKV fonctionne selon le principe de l'équivalence. Les prestations sont fixées contractuellement dans le tarif choisi, et les cotisations dépendent du risque individuel (âge de souscription, état de santé). Une différence essentielle est la constitution de réserves pour le vieillissement afin de stabiliser les cotisations à un âge avancé.
La visite chez le médecin : voici comment fonctionnent les facturations
La manière dont les frais d'une visite chez le médecin sont facturés est la différence centrale.
Pour les assurés GKV : Le principe de la prestation en nature
Les assurés GKV présentent leur carte d'assurance maladie électronique (eGK) à chaque visite chez le médecin. Cette carte permet la facturation directe des frais de traitement entre le cabinet médical et la caisse d'assurance maladie. Le patient n'a pas à payer d'avance pour les traitements inclus dans le catalogue des prestations.
L'étendue des prestations est définie de manière exhaustive dans le Code de sécurité sociale (SGB V) et est soumise à l'impératif d'économie. Le Comité fédéral mixte (G-BA) décide de l'inclusion de nouveaux procédés médicaux dans le catalogue des prestations.
Pour les assurés PKV : Le principe du remboursement des frais
Dans la PKV, le principe du remboursement des frais s'applique. L'assuré est le partenaire contractuel du médecin et reçoit de celui-ci une facture. En principe, l'assuré paie d'abord lui-même cette facture, puis la soumet à son assurance pour remboursement conformément au tarif.
Réglementations pratiques importantes :
Pour les traitements ambulatoires (par exemple, chez le médecin généraliste ou spécialiste), le paiement anticipé par le patient est la règle.
Pour les coûts élevés, en particulier pour les hospitalisations, la facturation directe entre l'hôpital et l'assurance privée est une pratique courante. De nombreux assurés utilisent à cette fin une carte d'hôpital ou signent une déclaration de cession, de sorte qu'ils n'ont pas à payer d'avance des sommes à cinq chiffres.
Les honoraires médicaux sont réglementés dans l'ordonnance sur les honoraires des médecins (GOÄ) ou des dentistes (GOZ), ce qui permet une facturation par acte individuel.
Conséquences des différentes méthodes de facturation
Co-paiements dans la GKV : Pour de nombreuses prestations, des co-paiements réglementés par la loi sont prévus, par exemple pour les médicaments (généralement 5 à 10 euros), les moyens auxiliaires et les appareils, ainsi que pour les hospitalisations (10 euros par jour, pour un maximum de 28 jours par an). La charge annuelle des co-paiements est limitée à 2 % du revenu brut (1 % pour les malades chroniques).
Franchises et périodes d'attente dans la PKV : Dans la PKV, il n'y a généralement pas de co-paiements pour les prestations individuelles. Au lieu de cela, des franchises annuelles peuvent être convenues dans le contrat afin de réduire la cotisation mensuelle. De plus, lors de la conclusion du contrat, des périodes d'attente peuvent s'appliquer pour certains domaines de prestations (souvent 3 mois en général, 8 mois pour les soins dentaires ou l'accouchement).
Le rôle de la carte d'assurance
La carte GKV est une clé de facturation directe et le symbole du principe de la prestation en nature.
Dans la PKV, la carte sert principalement à l'identification. Le processus de facturation reflète le principe du remboursement des frais et la relation contractuelle directe entre le patient et le médecin.
Conclusion
La question de savoir si les assurés PKV doivent avancer leurs factures médicales peut être répondue de manière nuancée :
Oui, pour les traitements ambulatoires, le principe du remboursement des frais avec paiement anticipé est la règle. Cependant, en cas de factures élevées, notamment à l'hôpital, les facturations directes entre la clinique et l'assurance sont habituelles dans la pratique, afin d'alléger la charge financière des assurés.
Les deux systèmes ont des caractéristiques spécifiques. Le choix dépend de facteurs personnels tels que le revenu, la situation familiale et les exigences individuelles en matière de soins de santé. Une compréhension approfondie des processus de facturation respectifs permet de gérer au mieux ses propres soins de santé.