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निजी स्वास्थ्य बीमा में डॉक्टर के बिल: लागत प्रतिपूर्ति सिद्धांत पर एक तथ्य-जांच
जर्मनी में डॉक्टर के पास जाने की प्रक्रिया इस बात पर निर्भर करती है कि व्यक्ति सामान्य या निजी स्वास्थ्य बीमाकृत है या नहीं। निजी स्वास्थ्य बीमा (PKV) में डॉक्टर के बिलों के भुगतान के संबंध में एक सामान्य प्रश्न उठता है: क्या निजी बीमाकृत व्यक्ति को हमेशा पहले भुगतान करना पड़ता है?
यह लेख सामान्य स्वास्थ्य बीमा (GKV) और PKV में विभिन्न बिलिंग सिद्धांतों पर प्रकाश डालता है। हम अंतर्निहित तंत्रों की व्याख्या करते हैं और बताते हैं कि दोनों प्रणालियों में बीमाकृत व्यक्तियों को व्यवहार में क्या उम्मीद करनी चाहिए।
जर्मन स्वास्थ्य बीमा प्रणालियों की मूल बातें
सामान्य स्वास्थ्य बीमा (GKV): GKV, जिसमें लगभग 90% आबादी का बीमा है, एकजुटता सिद्धांत पर आधारित है। योगदान आय पर निर्भर करते हैं, जबकि लाभ चिकित्सा आवश्यकताओं पर आधारित होते हैं। वितरण प्रणाली के माध्यम से, वर्तमान स्वास्थ्य व्यय को वित्तपोषित करने के लिए वर्तमान आय का उपयोग किया जाता है।
निजी स्वास्थ्य बीमा (PKV): PKV समकक्ष सिद्धांत के अनुसार कार्य करता है। लाभ चुने गए टैरिफ में संविदात्मक रूप से तय किए जाते हैं, और योगदान व्यक्तिगत जोखिम (प्रवेश आयु, स्वास्थ्य स्थिति) पर आधारित होते हैं। एक महत्वपूर्ण अंतर बुढ़ापे में योगदान को स्थिर करने के लिए बुढ़ापा भंडार का निर्माण है।
डॉक्टर के पास जाना: बिलिंग कैसे काम करती है
डॉक्टर के पास जाने की लागत को कैसे बिल किया जाता है, यह मुख्य अंतर है।
GKV बीमाकृत व्यक्तियों के लिए: सेवा लाभ सिद्धांत
GKV बीमाकृत व्यक्ति डॉक्टर के पास जाने पर अपना इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य कार्ड (eGK) प्रस्तुत करते हैं। यह कार्ड डॉक्टर के क्लिनिक और स्वास्थ्य बीमा कंपनी के बीच उपचार की लागत के सीधे बिलिंग की अनुमति देता है। रोगी को उन उपचारों के लिए अग्रिम भुगतान करने की आवश्यकता नहीं होती है जो सेवा सूची में शामिल हैं।
सेवा का दायरा सामाजिक संहिता (SGB V) में व्यापक रूप से परिभाषित किया गया है और यह अर्थव्यवस्था के सिद्धांत के अधीन है। नई चिकित्सा प्रक्रियाओं को सेवा सूची में शामिल करने का निर्णय संयुक्त संघीय समिति (G-BA) द्वारा लिया जाता है।
PKV बीमाकृत व्यक्तियों के लिए: लागत प्रतिपूर्ति सिद्धांत
PKV में, लागत प्रतिपूर्ति सिद्धांत लागू होता है। बीमाकृत व्यक्ति डॉक्टर के साथ अनुबंध भागीदार होता है और उससे एक चालान प्राप्त करता है। सिद्धांत रूप में, बीमाकृत व्यक्ति पहले इस चालान का भुगतान करता है और फिर अपनी बीमा कंपनी को प्रतिपूर्ति के लिए जमा करता है।
महत्वपूर्ण व्यावहारिक नियम:
आउट पेशेंट उपचार (जैसे, सामान्य चिकित्सक या विशेषज्ञ के साथ) के लिए, रोगी द्वारा अग्रिम भुगतान करना सामान्य है।
उच्च लागत के मामले में, विशेष रूप से अस्पताल में भर्ती होने पर, अस्पताल और निजी बीमा कंपनी के बीच सीधी बिलिंग एक आम बात है। कई बीमाकृत व्यक्ति इसके लिए क्लिनिक कार्ड का उपयोग करते हैं या हस्तांतरण घोषणा पर हस्ताक्षर करते हैं, ताकि उन्हें पांच अंकों की राशि का अग्रिम भुगतान न करना पड़े।
डॉक्टरों के लिए शुल्क आदेश (GOÄ) या दंत चिकित्सकों (GOZ) में चिकित्सा शुल्क विनियमित होते हैं, जो व्यक्तिगत सेवाओं के आधार पर बिलिंग की अनुमति देता है।
विभिन्न बिलिंग विधियों के परिणाम
GKV में सह-भुगतान: कई सेवाओं के लिए कानूनी रूप से विनियमित सह-भुगतान प्रदान किए जाते हैं, उदाहरण के लिए, दवाओं (आमतौर पर 5 से 10 यूरो), चिकित्सा और सहायक उपकरणों, और अस्पताल में भर्ती होने (प्रति दिन 10 यूरो, प्रति वर्ष अधिकतम 28 दिनों के लिए)। सह-भुगतान से वार्षिक बोझ सकल आय के 2% (पुरानी बीमारियों वाले लोगों के लिए 1%) तक सीमित है।
PKV में स्वैच्छिक भुगतान और प्रतीक्षा अवधि: PKV में, व्यक्तिगत सेवाओं के लिए आम तौर पर कोई सह-भुगतान नहीं होता है। इसके बजाय, मासिक प्रीमियम को कम करने के लिए टैरिफ में वार्षिक स्वैच्छिक भुगतान पर सहमति हो सकती है। इसके अतिरिक्त, अनुबंध समाप्त करते समय, कुछ सेवा क्षेत्रों के लिए प्रतीक्षा अवधि (आमतौर पर सामान्य रूप से 3 महीने, दंत चिकित्सा उपचार या प्रसव के लिए 8 महीने) लागू हो सकती है।
बीमा कार्ड की भूमिका
GKV कार्ड एक प्रत्यक्ष बिलिंग कुंजी है और सेवा लाभ सिद्धांत का प्रतीक है।
PKV में, कार्ड मुख्य रूप से पहचान के लिए कार्य करता है। बिलिंग प्रक्रिया लागत प्रतिपूर्ति सिद्धांत और रोगी और डॉक्टर के बीच सीधे संविदात्मक संबंध को दर्शाती है।
निष्कर्ष
प्रश्न कि क्या PKV बीमाकृत व्यक्तियों को अपने डॉक्टर के बिलों का अग्रिम भुगतान करना होगा, इसका एक विभेदित उत्तर दिया जा सकता है:
हाँ, आउट पेशेंट उपचार के लिए, लागत प्रतिपूर्ति सिद्धांत के साथ अग्रिम भुगतान नियम है। हालांकि, उच्च चालान के मामले में, विशेष रूप से अस्पताल में, बीमाकृत व्यक्तियों को वित्तीय राहत देने के लिए अस्पताल और बीमा कंपनी के बीच प्रत्यक्ष बिलिंग आम है।
दोनों प्रणालियों की अपनी विशिष्ट विशेषताएं हैं। चुनाव व्यक्तिगत कारकों जैसे आय, वैवाहिक स्थिति और स्वास्थ्य देखभाल के लिए व्यक्तिगत मांगों पर निर्भर करता है। संबंधित बिलिंग प्रक्रियाओं की गहन समझ आपको अपनी स्वास्थ्य देखभाल को प्रभावी ढंग से प्रबंधित करने में मदद करती है।