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L'obligation d'assurance dans la GKV : Qui est concerné ?
Introduction
Dans le système de santé allemand, il existe deux piliers : l'Assurance Maladie Légale (GKV) et l'Assurance Maladie Privée (PKV). Pour de nombreux citoyens, la question se pose de savoir quel système est pertinent pour eux. Il est souvent décisif de savoir si une personne doit légalement être assurée obligatoirement auprès de la GKV ou si elle a le choix entre les deux systèmes. Cet article examine les critères de l'obligation d'assurance, explique qui est assuré obligatoirement et dans quelles circonstances ce statut survient ou se maintient.
1. Fondamentaux : Assurance obligatoire GKV et principes des systèmes
La GKV est basée sur le principe de solidarité. Les cotisations sont basées sur la capacité financière (revenus), tandis que les prestations sont basées sur les besoins médicaux. Dans le cadre du système de répartition, les recettes de cotisations courantes sont utilisées pour financer les dépenses de santé actuelles.
En revanche, la PKV suit le principe de l'équivalence. Ici, les cotisations et les prestations sont basées sur un contrat individuel basé sur les risques. Dans le cadre du système de capitalisation, des réserves vieillesse sont constituées pour stabiliser les cotisations à un âge avancé.
2. Qui est assuré obligatoirement auprès de la GKV ?
La plupart des gens en Allemagne (environ 90 %) sont assurés maladie légalement. L'obligation d'assurance s'applique aux groupes de personnes suivants :
Employés : Les salariés dont le revenu brut régulier est inférieur au seuil de revenu annuel (JAEG).
JAEG général 2025 : 73 800 € par an (6 150 € par mois).
JAEG spécial 2025 : 66 600 € par an. Ce seuil inférieur s'applique aux salariés qui étaient déjà assurés en privé au 31 décembre 2002.
Apprentis et stagiaires : Les personnes en formation professionnelle sont généralement assurées obligatoirement.
Étudiants : Avec l'immatriculation commence l'obligation d'assurance dans le cadre de l'assurance maladie étudiante (KVdS). Une dispense au profit d'une PKV est possible dans un délai de trois mois, mais est contraignante pour la durée des études.
Chômeurs : Les bénéficiaires de l'assurance chômage I ou II sont assurés obligatoirement auprès de la GKV.
Retraités : Les retraités sont assurés obligatoirement dans le cadre de l'assurance maladie des retraités (KVdR) s'ils remplissent certaines périodes d'assurance antérieures dans la GKV (la « règle des 9/10 »).
Artistes et publicistes : Ils sont généralement assurés obligatoirement via la caisse des artistes (KSK).
3. Approfondissement : Quand existe-t-il ou naît-il une obligation GKV ?
Un passage de la PKV à la GKV est possible pour les personnes de moins de 55 ans si une obligation d'assurance GKV survient.
Scénarios qui déclenchent une obligation GKV :
Passer sous le seuil de la JAEG : Si le salaire régulier d'un employé baisse durablement sous la JAEG (par exemple, en raison d'une réduction du temps de travail ou d'un changement d'emploi), l'obligation d'assurance prend effet immédiatement.
Chômage : Le versement de l'assurance chômage I entraîne une obligation GKV pour les personnes de moins de 55 ans.
Début d'une activité salariée soumise à cotisation : Si un indépendant auparavant exempté d'assurance commence une activité salariée avec un salaire inférieur à la JAEG, il devient également soumis à l'obligation GKV.
Scénarios dans lesquels il est possible de rester dans la PKV :
Personnes de plus de 55 ans : Celles qui ont atteint l'âge de 55 ans et n'ont pas été assurées légalement au cours des cinq dernières années restent généralement exemptées d'assurance, même en cas d'événement déclencheur d'obligation (comme le chômage), et donc dans la PKV.
Dispense de l'obligation d'assurance : Dans certains cas (par exemple, au début des études ou en cas de dépassement temporaire de la JAEG), on peut être dispensé de l'obligation GKV sur demande afin de rester dans la PKV.
4. Caractéristiques essentielles de l'assurance GKV
Prestations : La GKV offre un catalogue de prestations complet, défini par la loi. Il est uniforme pour tous les membres. Un avantage central est l'assurance familiale gratuite pour les conjoints (avec de faibles revenus) et les enfants.
Cotisations : Les cotisations dépendent des revenus et sont perçues jusqu'à la limite d'assujettissement des cotisations (BBG) de 5 775 € par mois (2025). Pour les personnes assurées volontairement (par exemple, les indépendants ou les personnes à hauts revenus), toutes les sources de revenus sont utilisées pour le calcul des cotisations.
5. Recommandations d'action
Vérifier le statut d'assurance : En cas de changement de vie (changement d'emploi, ajustement de salaire, début d'activité indépendante), il est essentiel de vérifier son propre statut d'assurance.
Respecter les délais : En particulier pour les étudiants, le délai de 3 mois pour la dispense de l'obligation GKV est important, car la décision est contraignante.
Utiliser les conseils : En cas d'incertitude, notamment dans des situations complexes (par exemple, temps partiel après un congé parental), il convient de faire appel à des conseils qualifiés.
6. Résumé
L'assurance obligatoire GKV est le fondement du système de santé allemand et garantit les soins pour la majorité de la population. L'obligation d'assurance dépend principalement des revenus et du statut professionnel. Un passage de la PKV à la GKV est lié à des conditions légales claires et n'est possible qu'en cas d'exception après 55 ans. Une connaissance précise du cadre légal est indispensable pour évaluer correctement sa propre situation d'assurance.