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Principes fondamentaux : Aperçu des systèmes
En Allemagne, l'Assurance Maladie Légale (ASS) est basée sur le principe de solidarité. Les cotisations dépendent du revenu, et les prestations sont fonction des besoins des assurés, et non du montant des cotisations versées. Une caractéristique de l'ASS est la possibilité d'une assurance familiale gratuite pour les conjoints et les enfants sous certaines conditions. L'étendue des prestations est définie légalement dans le Code social V (SGB V) comme une "prestation suffisante, appropriée et économique".
L'Assurance Maladie Privée (APP), en revanche, suit le principe d'équivalence. Les cotisations ne dépendent pas ici du revenu, mais du tarif choisi, de l'âge d'entrée et de l'état de santé. Une caractéristique centrale est la constitution de provisions pour vieillesse pour financer l'augmentation des coûts liée à l'âge. Dans l'APP, une cotisation distincte est calculée pour chaque membre de la famille.
L'ASS est financée selon le système de répartition, où les cotisations courantes couvrent les dépenses actuelles. L'évolution démographique influence donc directement la situation financière du système. Le système de capitalisation de l'APP est conçu pour que les assurés, par leurs cotisations, prévoient leurs propres coûts futurs. Ce modèle est davantage influencé par les évolutions du marché des capitaux.
Approfondissement : Comparaison des prestations et des coûts pour les familles
L'étendue des prestations est une différence fondamentale entre l'ASS et l'APP. Dans l'ASS, le catalogue des prestations est fixé par la loi et peut être ajusté par le législateur. Le Comité fédéral conjoint des médecins et des caisses d'assurance maladie décide quelles nouvelles procédures médicales sont remboursées.
Dans l'APP, l'étendue des prestations peut être déterminée individuellement par le choix du tarif. Les prestations sont fixées contractuellement et ne peuvent pas être modifiées unilatéralement par l'assureur. Selon le tarif, des prestations telles que le traitement par le médecin-chef, les méthodes de guérison alternatives ou une couverture d'assurance mondiale peuvent être incluses.
Coûts pour les familles :
L'assurance familiale gratuite dans l'ASS permet d'assurer les conjoints et les enfants sans cotisation supplémentaire, sous certaines conditions. Cela inclut les enfants jusqu'à un certain âge (généralement jusqu'à 25 ans en cas de formation) et les conjoints sans revenu propre ou avec un revenu minime (jusqu'à 556 euros par mois en 2025).
Toutefois, l'assurance familiale gratuite pour les enfants n'est pas applicable si un parent est assuré privé, si son revenu dépasse le plafond annuel de rémunération (JAEG) et si ce revenu est en outre supérieur à celui du partenaire assuré à l'ASS. Le JAEG s'élève en 2025 à 73 800 euros par an (6 150 euros par mois).
Dans l'APP, chaque membre de la famille paie sa propre cotisation. Les cotisations pour les enfants sont généralement moins chères que pour les adultes, car aucune provision pour vieillesse n'est constituée pour eux. Les salariés reçoivent également une subvention de l'employeur pour les cotisations de l'APP, qui peut également inclure les cotisations pour les enfants co-assurés (jusqu'à concurrence du montant maximal de la subvention de l'employeur de l'ASS).
L'évolution des cotisations dans les deux systèmes est influencée par différents facteurs. Dans l'ASS, l'évolution est liée à l'évolution générale des salaires et des coûts ainsi qu'aux facteurs démographiques. Dans l'APP, l'évolution est basée sur les coûts du collectif d'assurance spécifique et la performance des placements de capitaux pour les provisions pour vieillesse.
Recommandations d'action et questions fréquemment posées
La décision entre l'ASS et l'APP pour les familles est individuelle et doit prendre en compte divers facteurs :
• Situation de revenu : Le revenu est-il durablement supérieur au JAEG ? Comment le revenu est-il réparti entre les deux partenaires ?
• Situation familiale : Combien d'enfants doivent être assurés ?
• Exigences en matière de prestations : L'étendue des prestations légales est-elle suffisante, ou des prestations sélectionnables individuellement sont-elles préférées ?
• Planification à long terme : Comment sont évalués la stabilité des cotisations à l'âge avancé et l'accès aux innovations médicales ?
Questions fréquemment posées (FAQ) :
• Puis-je, en tant qu'assuré de l'APP, retourner à l'ASS ?
Un retour à l'ASS est possible en cas de survenance d'une obligation d'assurance (par exemple, suite à une réduction de revenu) et, en règle générale, uniquement jusqu'à l'âge de 55 ans.
• Les cotisations de l'APP augmentent-elles arbitrairement avec l'âge ?
Non, les ajustements de cotisations sont réglementés par la loi. Ils sont basés sur des facteurs généraux tels que l'augmentation des coûts de traitement ou une espérance de vie plus élevée, et non sur l'âge individuel ou de nouvelles maladies.
• L'APP résilie-t-elle mon contrat si je tombe malade ?
Non. Une résiliation ou une augmentation individuelle des cotisations en raison d'une maladie est légalement exclue dans l'assurance maladie complète.
Afin de prendre la meilleure décision pour votre famille, une consultation personnelle basée sur votre situation individuelle est conseillée.
Résumé
Le choix de l'assurance maladie pour les familles est une décision de grande portée. Tandis que l'ASS, avec son principe de solidarité et son assurance familiale gratuite (sous conditions), offre une protection complète, l'APP se distingue par des prestations individualisables et un modèle de financement différent avec des provisions pour vieillesse. La décision dépend fortement de la situation familiale et financière, ainsi que des prestations souhaitées. Il est important de peser soigneusement les avantages et les inconvénients des deux systèmes, en tenant compte des aspects à court et à long terme.