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Assurance Maladie Privée (PKV) : Qui peut s'assurer et quelles sont les conditions ?
Introduction
Le système d'assurance maladie allemand est caractérisé par deux piliers : l'Assurance Maladie Légale (GKV) et l'Assurance Maladie Privée (PKV). Alors que la GKV est la norme pour la plupart des citoyens, la PKV n'est ouverte qu'à un groupe spécifique de personnes. Cet article examine les critères de la soi-disant exonération de l'assurance, qui permet de passer à la PKV, et donne un aperçu des plafonds de revenus et des conditions professionnelles pertinents.
1. Bases : Solidarité, équivalence et la limite de revenu annuel
Chaque citoyen en Allemagne est soumis à l'obligation d'assurance maladie. Le type d'assurance dépend de divers facteurs.
Assurance Maladie Légale (GKV) : Elle est basée sur le principe de solidarité (cotisations dépendantes des revenus, prestations dépendantes des besoins) et est la voie légalement prévue pour la majorité de la population, en particulier pour les employés en dessous d'un certain plafond de revenus. Une caractéristique est l'assurance familiale sans cotisation.
Assurance Maladie Privée (PKV) : Elle fonctionne selon le principe d'équivalence (cotisations basées sur le risque, prestations convenues contractuellement). L'admission à la PKV nécessite généralement une exonération de l'assurance, c'est-à-dire le fait de ne pas être soumis à l'obligation d'assurance dans la GKV.
L'indicateur clé pour les employés est la limite de revenu annuel (JAEG), également appelée limite d'obligation d'assurance. Elle détermine à partir de quel revenu brut l'obligation GKV prend fin.
JAEG générale 2025 : 73 800 € par an (6 150 € par mois).
JAEG spéciale 2025 : 66 600 € par an. Cette limite plus basse s'applique aux employés qui étaient déjà assurés en privé au 31 décembre 2002.
2. Approfondissement : Conditions et possibilités de changement en détail
La possibilité de s'assurer en privé est liée à des critères spécifiques.
Employés
Pour les employés, le dépassement de la JAEG est la condition principale.
En cas d'augmentation de salaire : L'obligation GKV prend fin à la fin de l'année civile au cours de laquelle la JAEG est dépassée, à condition que le salaire soit également supérieur à la limite de l'année suivante. Un changement est alors possible à partir du 1er janvier.
En cas de changement d'emploi ou de début de carrière : Si le nouveau salaire est supérieur à la JAEG dès le début, il y a une exonération immédiate de l'assurance et la possibilité d'adhérer à la PKV.
Indépendants et travailleurs indépendants
Ces groupes professionnels sont généralement exonérés de l'assurance et peuvent choisir la PKV dès le début de leur activité.
Fonctionnaires, juges et soldats
Ces groupes de personnes sont également exonérés de l'assurance. En raison de la subvention (une aide du fonctionnaire pour les frais médicaux), la PKV est souvent une solution financièrement appropriée pour eux, car seuls les coûts restants doivent être assurés.
Étudiants
Avec l'immatriculation commence généralement l'obligation d'assurance dans la GKV étudiante (KVdS). Cependant, les étudiants peuvent être dispensés irrévocablement de cette obligation pendant la durée de leurs études dans un délai de trois mois après le début de cette obligation, afin de s'assurer en privé.
Enfants et familles
Assurance familiale GKV : Les enfants peuvent être assurés gratuitement sous certaines conditions. Ceci est exclu si le parent assuré par la PKV gagne plus que le parent assuré par la GKV et que son revenu dépasse la JAEG.
PKV pour les enfants : Dans la PKV, chaque membre de la famille a besoin de son propre contrat. Pour les nouveau-nés, il existe cependant un droit légal à l'admission sans examen de santé dans le tarif d'un parent (assurance complémentaire pour enfants). Les cotisations pour les enfants sont nettement moins chères que pour les adultes.
Examen de santé
La GKV doit accepter chaque demandeur. La PKV, en revanche, effectue un examen de santé et peut refuser les demandes ou imposer des suppléments de risque pour les maladies antérieures.
Changement de système
Un retour de la PKV à la GKV n'est possible que sous certaines conditions (par exemple, une baisse de salaire en dessous de la JAEG) et généralement uniquement jusqu'à l'âge de 55 ans. En cas de changement, les réserves pour l'âge épargnées sont en grande partie perdues. Cependant, au sein de la PKV, il existe un droit légal de changer de tarif.
3. Recommandations d'action
La décision pour ou contre la PKV dépend de la situation individuelle.
Vérifier le statut : Déterminez si vous remplissez les conditions d'exonération de l'assurance (revenu supérieur à la JAEG, statut professionnel).
Tenir compte de la planification familiale : Comparez les coûts de l'assurance familiale GKV sans cotisation avec le modèle de cotisations individuelles dans la PKV.
Tenir compte de l'état de santé : Prenez en compte l'examen de santé comme un obstacle potentiel à l'accès à la PKV.
Penser à long terme : La décision est souvent à long terme. Informez-vous sur les différents mécanismes d'évolution des cotisations à un âge avancé (répartition vs. capitalisation).
4. Résumé
La possibilité de s'assurer en privé n'est pas offerte à tout le monde en Allemagne. Pour les employés, la limite de revenu annuel (JAEG) est le seuil décisif, tandis que les indépendants et les fonctionnaires ont généralement le choix. La décision est liée à des conditions individuelles telles que le revenu, le statut professionnel et l'état de santé, et a des conséquences importantes sur la détermination des cotisations et la couverture familiale.