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L'assurance maladie pour les familles : Une comparaison des systèmes entre GKV et PKV
Dans le système de santé allemand, les familles sont confrontées au choix entre l'assurance maladie légale (GKV) et l'assurance maladie privée (PKV). La question de savoir comment assurer au mieux les enfants et quels en sont les coûts préoccupe de nombreux parents. Alors que la GKV offre le concept de l'assurance familiale sans cotisation, la PKV permet des prestations personnalisables avec des tarifs spéciaux pour les enfants.
Cet article examine le fonctionnement des deux systèmes en ce qui concerne la couverture des familles, compare les prestations et les coûts, et aborde les questions fréquentes afin de fournir une base de décision éclairée.
Bases : Les systèmes et leurs principes
La GKV est basée sur le principe de solidarité. Les cotisations sont basées sur les revenus jusqu'à la limite de la cotisation. Les prestations sont basées sur les besoins, et non sur le montant de la cotisation. Une caractéristique est la possibilité de l'assurance familiale sans cotisation. L'étendue des prestations est légalement définie dans le Code de sécurité sociale V (SGB V) comme une « fourniture suffisante, appropriée et économique ».
La PKV suit le principe d'équivalence. Les cotisations dépendent du tarif choisi, de l'âge d'entrée et de l'état de santé. Une caractéristique essentielle est la constitution de réserves de vieillesse pour stabiliser les cotisations à un âge avancé. Dans la PKV, une cotisation distincte est calculée pour chaque membre de la famille.
La GKV est financée par le système de répartition, où les cotisations courantes couvrent les dépenses actuelles. Le développement démographique influence donc directement la situation financière du système. Le système de capitalisation de la PKV est conçu pour que les assurés prévoient leurs propres coûts futurs. Ce modèle est plus fortement influencé par les développements sur les marchés financiers.
Approfondissement : Prestations et coûts pour les familles
L'étendue des prestations est une différence fondamentale. Dans la GKV, la liste des prestations est définie par la loi et peut être ajustée par le législateur. Le Comité fédéral conjoint des médecins et des caisses d'assurance maladie décide quelles nouvelles méthodes médicales sont remboursées.
Dans la PKV, l'étendue des prestations peut être déterminée individuellement par le choix du tarif. Les prestations sont contractuellement définies et ne peuvent pas être modifiées unilatéralement par l'assureur. Selon le tarif, des prestations peuvent être incluses qui vont au-delà du cadre de la GKV, telles que le traitement par le médecin-chef, les méthodes de guérison alternatives ou une couverture d'assurance mondiale.
Coûts pour les familles :
L'assurance familiale sans cotisation dans la GKV permet d'assurer les conjoints et les enfants sous certaines conditions sans cotisation supplémentaire. Cela s'applique généralement aux enfants jusqu'à 25 ans (en cas de formation) et aux conjoints n'ayant pas de revenu propre ou un revenu très faible (jusqu'à 556 euros par mois en 2025).
Cependant, l'assurance familiale sans cotisation pour les enfants n'est pas applicable si les parents sont mariés, si l'un des parents est assuré en privé, si son revenu dépasse la limite annuelle d'assujettissement (JAEG) et si ce revenu est en outre supérieur à celui du partenaire assuré en GKV. La JAEG s'élève à 73 800 euros par an (6 150 euros par mois) en 2025.
Dans la PKV, chaque membre de la famille paie sa propre cotisation. Les cotisations pour les enfants sont généralement moins élevées car aucune réserve de vieillesse n'est constituée pour eux. Les employés reçoivent une prime de l'employeur, qui peut également inclure les cotisations pour les enfants co-assurés (jusqu'au montant de la prime maximale de l'employeur de la GKV). Pour les fonctionnaires, la PKV peut être économique grâce aux droits de subvention (Beihilfe), car seule une partie des frais de maladie doit être couverte.
L'évolution des cotisations dans les deux systèmes est influencée par différents facteurs. Dans la GKV, l'évolution est liée à l'évolution générale des salaires et des coûts ainsi qu'à des facteurs démographiques. Dans la PKV, l'évolution est basée sur les coûts du groupe d'assurance spécifique et la performance des investissements. À long terme, une augmentation des cotisations est à prévoir dans les deux systèmes.
Congé parental et assurance maladie : Les personnes assurées en privé restent dans la PKV pendant le congé de maternité et le congé parental. La prime de l'employeur peut être supprimée pendant cette période, mais il existe des options de réduction des cotisations (par exemple, ajustement de l'indemnité journalière de maladie). Si un parent travaille à temps partiel avec un salaire inférieur à la JAEG, l'obligation de la GKV s'applique. Cependant, on peut en être exempté pour rester dans la PKV et continuer à recevoir une prime de l'employeur en cas de relation de travail continue.
Recommandations d'action et questions fréquemment posées
La décision entre la GKV et la PKV pour les familles est individuelle et doit tenir compte de divers facteurs :
Situation des revenus : Les revenus sont-ils durablement supérieurs à la JAEG ? Comment sont-ils répartis entre les partenaires ?
Taille de la famille : Combien d'enfants doivent être assurés ?
Droits aux prestations : L'étendue des prestations légales est-elle suffisante ou préfère-t-on des prestations sélectionnables individuellement ?
État de santé : Pour entrer dans la PKV, un examen de santé est nécessaire.
Questions fréquemment posées (FAQ) :
Puis-je revenir à la GKV en tant qu'assuré PKV ? Le retour est possible en cas d'obligation d'assurance (par exemple, par une réduction de revenus) et généralement uniquement jusqu'à l'âge de 55 ans.
Les cotisations PKV augmentent-elles arbitrairement avec l'âge ? Non, les ajustements de cotisations sont réglementés par la loi et basés sur des facteurs généraux tels que l'augmentation des coûts de traitement, et non sur l'âge individuel ou de nouvelles maladies.
La PKV résilie-t-elle mon contrat si je tombe malade ? Non. La résiliation ou l'augmentation individuelle des cotisations en raison d'une maladie est légalement exclue dans l'assurance maladie complète.
Faut-il avancer les factures dans la PKV ? Oui, pour le traitement ambulatoire, le principe du remboursement des frais est habituel. Les assurés soumettent la facture payée à leur assurance pour remboursement.
Pour prendre la meilleure décision pour votre famille, une consultation personnelle basée sur votre situation individuelle est conseillée.
Résumé
Le choix de l'assurance maladie pour les familles est une décision importante. Alors que la GKV offre une protection complète avec le principe de solidarité et l'assurance familiale sans cotisation (soumise à conditions), la PKV se distingue par des prestations personnalisables et contractuellement définies et un modèle de financement différent avec des réserves de vieillesse. La décision dépend fortement de la situation familiale et financière ainsi que des prestations souhaitées. Il est important de peser soigneusement les avantages et les inconvénients des deux systèmes, en tenant compte des aspects à court et à long terme.