Cet article a été traduit de la version originale allemande rédigée par un humain. Bien que nous nous efforcions d'être précis, nous ne pouvons garantir l'absence d'erreurs. Nous vous recommandons de consulter l'original allemand pour obtenir les informations les plus précises. Ce contenu est fourni à titre informatif uniquement et ne constitue pas un conseil financier ou juridique. Consultez toujours un professionnel qualifié avant de prendre des décisions en matière d'assurance ou de finances.
Changement de la PKV vers la GKV : Possibilités et conditions
Dans cet article, nous abordons la question de savoir s'il est possible de revenir de l'assurance maladie privée (PKV) vers l'assurance maladie légale (GKV), et comment cela peut se faire.
Il examine les conditions et les scénarios concrets qui permettent un changement, ainsi que les conséquences (par exemple, les désavantages financiers) qui y sont liées. Le texte réfute le mythe selon lequel un changement est fondamentalement impossible.
Principes de base : Le système d'assurance maladie dual en Allemagne
La GKV est basée sur le principe de solidarité. Cela signifie que les prestations médicalement nécessaires sont fournies de manière adaptée aux besoins de tous les assurés, tandis que les cotisations sont calculées en fonction des revenus et de la capacité économique de chacun. Le financement s'effectue selon un système de répartition, où les recettes courantes sont utilisées pour couvrir les dépenses de prestations actuelles. Contrairement à la PKV, aucune réserve de vieillesse capitalisée n'est constituée. Le financement des prestations est assuré par l'ensemble des membres.
L'étendue des prestations dans la GKV est légalement définie dans le cinquième livre du code social (SGB V) et est uniforme pour tous les assurés. Conformément au § 12 SGB V, les prestations doivent être « suffisantes, appropriées et économiques ». Le législateur a la possibilité d'adapter ce catalogue de prestations. La rémunération des prestations médicales dans le système GKV est également réglementée par des budgets, qui servent à gérer les dépenses totales dans le système de santé.
Les cotisations à la GKV dépendent des revenus et sont prélevées jusqu'à la limite de cotisation respective (BBG). Pour les personnes volontairement assurées, d'autres sources de revenus telles que les revenus locatifs, les intérêts et les revenus de location peuvent être pris en compte pour le calcul de la cotisation, en plus des revenus du travail. Le financement du système est complété par des subventions publiques. Les dépenses totales des caisses d'assurance maladie légales sont estimées à environ 341,4 milliards d'euros pour l'année 2025. Chez les retraités également, le montant de la cotisation dépend des revenus ; outre la pension légale, d'autres revenus tels que les pensions d'entreprise ou les versements de capital peuvent être pris en compte pour le calcul.
L'assurance maladie privée (PKV)
La PKV est basée sur le principe d'équivalence, où les prestations convenues contractuellement et les cotisations calculées selon le risque individuel sont proportionnelles. Le montant de la cotisation dépend du tarif choisi, de l'âge à la souscription et de l'état de santé au moment de la conclusion du contrat. Une caractéristique essentielle de la PKV est la constitution de réserves de vieillesse. Celles-ci sont intégrées dans la cotisation et visent à compenser l'augmentation des dépenses de santé avec l'âge.
Dans la PKV, l'étendue des prestations est définie par le choix individuel du tarif. Les prestations convenues sont garanties contractuellement et ne peuvent être réduites unilatéralement par l'assureur. Les assurés ont généralement le libre choix des médecins et des hôpitaux, y compris des cliniques privées. La facturation s'effectue selon le principe du remboursement des frais : l'assuré reçoit une facture pour la prestation fournie, qu'il règle d'abord, puis soumet à son assureur pour remboursement.
Les cotisations dans la PKV sont indépendantes des revenus. Des ajustements de cotisations sont prévus pour maintenir la stabilité à long terme du rapport entre les recettes et les dépenses. Les facteurs déclencheurs de tels ajustements peuvent être l'augmentation des coûts dans le secteur de la santé, une modification de l'espérance de vie ou l'évolution générale des taux d'intérêt. Ces ajustements sont soumis à des réglementations légales et ne sont pas effectués en raison du vieillissement individuel d'un assuré.
Conditions pour le retour à la GKV
Un changement de la PKV vers la GKV est fondamentalement possible jusqu'à l'âge de 55 ans, sous certaines conditions. À partir de 55 ans révolus, une réadmission dans l'assurance obligatoire de la GKV n'est généralement plus prévue, sauf si l'on n'a pas été assuré dans la GKV au cours des cinq dernières années et que l'on a été exempté d'assurance pendant au moins 2,5 ans. Cela signifie que la porte de la GKV est le plus souvent fermée après 55 ans.
Le retour à la GKV se produit lorsque l'obligation d'assurance dans la GKV entre en vigueur. Cela peut se produire dans différentes situations de vie :
Réduction du salaire en dessous de la limite annuelle de rémunération (JAEG)
Pour les salariés dont les revenus dépassent la JAEG, l'obligation d'assurance dans la GKV prend fin. Cependant, si le revenu brut d'un salarié tombe en dessous de la JAEG, l'obligation d'assurance dans la GKV entre généralement en vigueur. La JAEG est ajustée chaque année. En 2024, elle était de 69 300 euros (5 775 euros par mois) et devrait atteindre 73 800 euros (6 150 euros par mois) en 2025. Si la JAEG est dépassée au cours de l'année (par exemple, en raison d'une augmentation de salaire), l'obligation d'assurance dans la GKV prend fin à la fin de l'année civile au cours de laquelle elle est dépassée, à condition que la rémunération dépasse également la JAEG de l'année suivante. En cas de changement d'employeur ou de solution à temps partiel, une évaluation prospective du revenu régulier pour les 12 prochains mois est effectuée. Si celui-ci est inférieur à la JAEG, l'obligation d'assurance prend effet immédiatement. Une réduction temporaire, par exemple en cas de chômage partiel, n'entraîne généralement pas d'obligation d'assurance.
Exonération de l'obligation d'assurance : Lorsque l'obligation d'assurance entre en vigueur, une demande d'exonération peut être déposée dans un délai de trois mois à compter du début de l'obligation d'assurance, à condition qu'une couverture d'assurance continue de cinq ans dans la PKV ait existé auparavant. Cependant, pour les personnes de moins de 55 ans qui reprennent un emploi soumis à une obligation d'assurance, il n'y a pas de possibilité d'exonération.
Changement d'une activité indépendante vers un emploi salarié avec un revenu plus faible
Lorsqu'une personne auparavant indépendante, qui était assurée en privé, commence une activité salariée soumise à une obligation d'assurance avec un salaire inférieur à la JAEG, son adhésion à la PKV prend fin et l'obligation d'assurance dans la GKV entre en vigueur.
Note pour les créateurs d'entreprise : Dans la GKV, la fixation des cotisations est d'abord provisoire, basée sur les revenus prévus, mais au moins sur un revenu minimum théorique (par exemple, 1/3 de la base de référence, environ 1 235,85 € à partir de 2025). Après présentation de l'avis d'imposition, une fixation définitive et rétroactive des cotisations est effectuée sur la base des revenus effectivement réalisés, ce qui peut entraîner des remboursements ou des rappels de cotisations. Un exemple montre qu'un bénéfice brut annuel de 30 000 € (2 500 € par mois) peut entraîner un rappel de paiement de plus de 3 000 € par an.
Chômage pour les personnes de moins de 55 ans
La perception des allocations de chômage peut entraîner une obligation d'assurance dans la GKV. Ici aussi, la possibilité d'exonération dans un délai de trois mois s'applique si une couverture d'assurance PKV continue de cinq ans a existé auparavant.
Droit à l'assurance familiale
La GKV offre généralement une assurance familiale sans cotisation pour les conjoints et les enfants sous certaines conditions. Les enfants peuvent être assurés gratuitement jusqu'à l'âge de 18 ans (en général), jusqu'à 23 ans (s'ils ne sont pas en activité professionnelle) ou jusqu'à 25 ans (en formation scolaire ou professionnelle). Un conjoint est assuré gratuitement s'il n'a pas ou peu de revenus propres (par exemple, jusqu'à un maximum de 556 €/mois).
Cependant, une restriction importante s'applique : si les parents sont mariés et qu'un parent est assuré en privé et gagne régulièrement plus que la JAEG, tandis que l'autre parent est assuré en GKV, les enfants doivent payer une cotisation propre à la GKV si le parent assuré en privé a un revenu régulièrement plus élevé que le partenaire assuré en GKV. Si ce n'est pas le cas, l'assurance familiale sans cotisation à la GKV peut s'appliquer. Dans la PKV, chaque membre de la famille paie une cotisation individuelle. Cependant, les cotisations pour les enfants sont nettement moins chères que pour les adultes, car aucune réserve de vieillesse n'a besoin d'être constituée pour eux (à partir de 21 ans uniquement).
Début des études
Avec l'immatriculation, l'obligation d'assurance dans la GKV entre en vigueur, y compris pour les étudiants précédemment assurés en PKV. Il existe cependant la possibilité d'une exonération dans un délai de trois mois après l'entrée en vigueur de l'obligation d'assurance auprès de la dernière GKV. Si le délai de trois mois est dépassé, aucune possibilité d'exonération n'est plus possible.
Implications d'un changement de la PKV à la GKV
Un aspect du retour de la PKV à la GKV concerne les réserves de vieillesse. Ces fonds économisés dans le cadre du contrat PKV servent à stabiliser les cotisations à un âge avancé. En cas de retour à la GKV, ces réserves de vieillesse ne sont pas transférables au système légal et restent chez l'assureur privé.
Au sein de l'assurance maladie privée, il existe différents mécanismes qui peuvent affecter le montant des cotisations à un âge avancé. Il s'agit de la suppression prévue du supplément légal à partir de 60 ans et de la cotisation à l'indemnité journalière de maladie à la retraite. De plus, les participations aux excédents peuvent avoir un impact sur les cotisations, et il existe la possibilité de prévoir une réduction garantie des cotisations à un âge avancé grâce à des tarifs spéciaux de réduction des cotisations. En outre, les assurés disposent d'un droit légal de changement de tarif (§ 204 VVG), qui permet de passer à d'autres tarifs de leur propre entreprise en conservant les réserves de vieillesse.
En cas de besoin d'aide financière, le système PKV prévoit le tarif de base réglementé par la loi. Ses prestations sont comparables en nature, étendue et montant à celles de la GKV. La cotisation pour ce tarif est limitée au montant maximum de la GKV. En cas de besoin d'aide prouvé, la cotisation peut être réduite ou entièrement prise en charge par les organismes de prestations sociales.
Recommandations d'action & FAQ
Pour les personnes qui envisagent un changement de la PKV vers la GKV, une évaluation approfondie de la situation individuelle est essentielle.
Check-list pour un changement possible :
Vérifier la limite d'âge : Avez-vous moins de 55 ans ? La limite d'âge est une coupure nette.
Évaluer la situation des revenus : Vos revenus réguliers tombent-ils en dessous de la limite annuelle de rémunération (JAEG) en vigueur ? Tenez compte de l'évaluation prospective sur 12 mois en cas de changement d'employeur ou de travail à temps partiel.
Analyser la situation familiale : Avez-vous droit à l'assurance familiale sans cotisation à la GKV et remplissez-vous les conditions de revenus, notamment si un partenaire est assuré en privé ?
Estimer l'évolution des coûts à long terme : Comparez l'évolution attendue des cotisations dans la GKV (qui dépend de l'évolution des salaires et de la politique) à celle de la PKV, qui est stabilisée par les réserves de vieillesse. Tenez compte de la perte des réserves de vieillesse en cas de changement vers la GKV.
Examiner les alternatives au sein de la PKV : Avez-vous vérifié toutes les possibilités de changement de tarif au sein de votre PKV pour réduire les cotisations ou adapter l'étendue des prestations sans perdre les réserves de vieillesse accumulées ?
Questions fréquemment posées (FAQ) :
Une résiliation par l'assureur en cas de maladie est-elle possible ?
Non, dans l'assurance maladie complète, une résiliation par l'assureur en raison d'une maladie survenue est exclue par la loi et le contrat. De même, les augmentations de cotisations individuelles pour de nouvelles maladies ne sont pas autorisées. Le risque de maladie est pris en compte lors du calcul initial des cotisations.Comment fonctionnent les ajustements de cotisations dans la PKV ?
Les ajustements de cotisations sont soumis à des réglementations légales claires. Ils s'appliquent à l'ensemble d'un collectif tarifaire lorsque des facteurs généraux tels que les coûts des traitements médicaux, l'espérance de vie moyenne ou le taux d'intérêt de calcul changent. Le vieillissement ou l'état de santé d'un assuré individuel ne sont pas des raisons d'ajustement de cotisation. Une partie de la cotisation est utilisée dès le début du contrat pour constituer des réserves de vieillesse, afin de financer les dépenses de santé qui augmentent en moyenne avec l'âge.Que deviennent les réserves de vieillesse en cas de changement vers la GKV ?
Les réserves de vieillesse constituées dans la PKV ne sont pas transférables lors d'un changement vers la GKV. Elles ne peuvent être ni transférées au système légal ni versées à l'assuré.Quelle est la fonction du tarif de base dans la PKV ?
Le tarif de base est une option tarifaire définie par la loi dans la PKV. Son étendue de prestations est comparable à celle de la GKV, et la cotisation est limitée au montant maximum de la GKV. Pour les personnes ayant un besoin d'aide prouvé, la cotisation peut être réduite ou prise en charge par les organismes de prestations sociales.
Remarque finale : Pour une décision individuelle et éclairée, il est conseillé de faire appel à un conseil qualifié afin d'analyser les conditions personnelles et les implications financières à long terme des deux systèmes.
Résumé
Un changement de l'assurance maladie privée (PKV) vers l'assurance maladie légale (GKV) est soumis à des conditions légales. Une condition essentielle est la limite d'âge de 55 ans ; pour les personnes au-delà de cet âge, un retour n'est possible que dans des cas exceptionnels. Un changement suppose en outre l'entrée en vigueur d'une obligation d'assurance GKV, par exemple par une réduction des revenus en dessous de la limite annuelle de rémunération (JAEG).
En cas de changement de système, les réserves de vieillesse accumulées dans la PKV ne sont pas transférées dans le système GKV. Alternativement au changement de système, la PKV offre la possibilité interne, par un changement de tarif, d'ajuster la cotisation et les prestations tout en conservant les réserves de vieillesse. La décision en faveur de l'une ou l'autre voie doit être basée sur une analyse de la situation personnelle et des conséquences à long terme.