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Rejeté par la PKV : Que faire si votre assurance maladie privée refuse votre demande ?
Introduction
Choisir une assurance maladie est une décision financière importante. Alors que l'assurance maladie légale (GKV) est ouverte à la plupart des citoyens, l'assurance maladie privée (PKV) offre une alternative pour certains groupes de personnes. Mais que se passe-t-il si vous choisissez la PKV, mais que votre demande est rejetée ? Un rejet peut susciter l'incertitude. Cet article examine les raisons d'un possible rejet et présente les options qui s'offrent aux personnes concernées.
Bases : Le système dual de l'assurance maladie en Allemagne
Le système de santé allemand repose sur deux piliers :
Assurance maladie légale (GKV) : Elle est fondée sur le principe de solidarité. Les cotisations sont basées sur le revenu, et il y a une obligation d'admission – toute personne remplissant les conditions doit être admise, quel que soit son état de santé. Une caractéristique est l'assurance familiale exonérée de cotisations.
Assurance maladie privée (PKV) : Elle est basée sur le principe d'équivalence. Les cotisations dépendent du tarif choisi, de l'âge à la souscription et du risque individuel pour la santé. Dans le cadre de la méthode de capitalisation, des provisions de vieillissement sont constituées.
Un passage à la PKV est généralement réservé aux employés dont le revenu est supérieur à la limite annuelle des revenus (JAEG), aux indépendants et aux fonctionnaires.
Approfondissement : Raisons d'un rejet dans la PKV
Contrairement à la GKV, la PKV n'a pas d'obligation d'admission générale (sauf pour le tarif de base). Les principales raisons d'un rejet sont liées à l'évaluation individuelle du risque.
État de santé et âge à la souscription
L'état de santé est un facteur décisif. Avant la conclusion du contrat, les assureurs procèdent à un examen de santé au cours duquel des informations détaillées sur les maladies antérieures, les traitements et les médicaments doivent être fournies. Les maladies chroniques ou un âge de souscription élevé représentent un risque financier accru pour l'assureur. Si ce risque est jugé trop élevé par l'assureur, la demande peut être rejetée.
Options après un rejet par la PKV
Un rejet ne signifie pas la fin des possibilités d'assurance maladie. Comme il existe une obligation d'assurance en Allemagne, il y a toujours des alternatives.
Rester ou retourner à la GKV
Pour la plupart des personnes dont la demande de PKV est rejetée, la GKV est la solution prévue. Ceux qui remplissent les conditions (par exemple, en tant qu'employé en dessous du JAEG) restent obligatoirement assurés. Ceux qui seraient exemptés d'assurance (par exemple, les indépendants ou les employés au-dessus du JAEG) peuvent s'assurer volontairement auprès de la GKV. La GKV est tenue d'admettre ces personnes.
Le tarif de base de la PKV
Un filet de sécurité social important au sein de la PKV est le tarif de base. Les assureurs privés sont légalement tenus d'admettre les personnes éligibles à ce tarif sans examen de santé.
Prestations : Le champ des prestations est comparable à celui de la GKV.
Cotisation : La cotisation est plafonnée au maximum de la cotisation GKV (2025 : environ 1 218 € incluant l'assurance dépendance pour les personnes sans enfant). En cas de besoin d'aide, la cotisation peut être fortement réduite voire supprimée.
Assurances d'attente et tarifs d'option
Pour les personnes qui ne remplissent pas actuellement les conditions de leur tarif souhaité (par exemple, pour des raisons de santé ou parce qu'elles sont encore soumises à l'assurance obligatoire GKV), les assurances d'attente ou les tarifs d'option peuvent être une solution. Elles garantissent l'état de santé actuel pour un changement ultérieur et sans examen dans un tarif PKV complet.
Assurances complémentaires privées en cas de maintien dans la GKV
Ceux qui restent dans la GKV peuvent compléter la protection légale par des assurances complémentaires privées (par exemple, pour les prothèses dentaires, les prestations de choix à l'hôpital ou les méthodes de guérison alternatives).
Recommandations d'action
Préparation approfondie de la demande : Répondez à toutes les questions de santé de manière complète et véridique. Des informations incorrectes peuvent entraîner la perte de la couverture d'assurance.
Conseil professionnel et demande de renseignement de risque anonyme : Un conseiller indépendant peut vérifier, via une demande de renseignement de risque anonymisée (RIVO) auprès de plusieurs assureurs, si une admission est possible et à quelles conditions (par exemple, avec une surprime de risque). Cela se fait sans qu'une demande officielle ne soit déposée.
Peser soigneusement les alternatives : Après un rejet, examinez les alternatives qui vous conviennent, comme la GKV volontaire, le tarif de base ou la complémentation de la couverture GKV par des assurances complémentaires.
Utiliser les avantages fiscaux : Les cotisations à la couverture de base dans l'assurance maladie et dépendance sont déductibles des impôts dans les deux systèmes.
Résumé
Un rejet par la PKV est possible en raison de son calcul basé sur les risques, mais il ne représente pas une impasse. Le système de santé allemand, grâce à l'obligation d'admission de la GKV et au tarif de base légalement ancré dans la PKV, garantit que chaque citoyen bénéficie d'une couverture d'assurance maladie complète. Des options telles que les assurances complémentaires privées ou les assurances d'attente offrent d'autres possibilités d'organisation individuelle de la prévoyance santé. Une évaluation minutieuse de la situation personnelle est essentielle.